Приложение № 2
к Порядку регистрации в качестве страхователей
юридических лиц по месту нахождения
обособленных подразделений и физических лиц
в исполнительных органах Фонда социального
страхования Российской Федерации
(в ред. Постановления ФСС РФ
от 26.01.2007 №15)
			
(число)	(месяц (прописью))	(год)	
В  
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Сведения о заявителе
1.						
	(фамилия)		(имя)		(отчество)	
2. Адрес места жительства
								
(Почтовый индекс)	(Государство)	(Республика/Автономный округ/Область)	

(Город)	(Улица/Переулок/Проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	

телефон								код				

3. Серия		номер паспорта		
кем и когда выдан

4. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии):
4.1. наименование документа

(свидетельство о государственной регистрации, лицензия)
4.2. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию

4.3. Регистрационный
номер																
4.4. Дата регистрации				
	(число)	(месяц)	(год)	

4.5. дата окончания срока
действия документа				
	(число)	(месяц)	(год)	

(число, месяц, год или “бессрочно”)		

4.6. Дата выдачи документа				
	(число)	(месяц)	(год)	

5. Дата заключения (нужное отметить знаком	V	)	

	Трудового договора				
		(число)	(месяц)	(год)	

	Гражданско-правового договора
с физическим лицом				
		(число)	(месяц)	(год)	

6. Срок действия (нужное отметить знаком	V	)	

	Трудового договора				
		(число)	(месяц)	(год)	

	Гражданско-правового договора
с физическим лицом				
		(число)	(месяц)	(год)	
7. Основной вид деятельности  

Код по ОКВЭД *			.			.			
8. Адрес места осуществления деятельности
								
(Почтовый индекс)	(Государство)	(Республика/Автономный округ/Область)	

(Город)	(Улица/Переулок/Проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	

Телефон								код				

Код по ОКДП							
10. Состоит на налоговом учете в

(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)

ИНН											
индивидуальный номер налогоплательщика
11. счет (для индивидуальных предпринимателей) № **
																				
в  
(наименование банка)
БИК										

12. Дата получения средств на оплату труда		каждого месяца	
(число)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний по месту нахождения
обособленного подразделения
В связи с заключением
	Трудового договора	

	Гражданско-правового договора с физическим лицом	

нужное отметить знаком	V	
Подпись заявителя